一、臨證醫案撰寫原則

1．科學性原則  堅持以中醫藥基本理論為主導，從需求分析到稿件形成，從采集、編撰到后續挖掘，所有資源和軟件支撐的研究結果必須體現3個“真”：真是中醫的；真是中醫臨證的；真是名老中醫臨證的。排除一切干擾、混淆、閹割、掩蓋名老中醫臨證特點的設計思路與方法。

2．創新性原則  名老中醫的每個醫案要有各自的特色和借鑒意義，有自己的創新亮點。這就要求編寫者博覽群書，研究其他名老中醫的經典醫案和寫作特點，并設計出不同他人的自己的臨證醫案，特別是具有地方特色的診療方法，這對讀者的學習和借鑒會有很大的幫助。

3．個性化原則  中醫醫案的個性化是每例醫案具有自身學術價值存在的立足點。因此，不能強求整齊劃一。尤其是內容不能強求各醫案的一致，在治療方法、臨床路徑、臨床用藥、臨證心得等方面，不可強求過分之統一，一定要有各自不同的學術觀點，甚至是允許相左方向的學術觀點存在或有違常規的觀點存在，只有這樣，才能促進學術爭鳴和學科進展。

4．規范化原則  中醫醫案的規范化應該是中醫臨證醫案的最基礎的重要原則，尤其是在醫案的體例和格式方面應該嚴格遵守規范化。尤其要注意：①醫案的基本要點要全面；②醫案的基本構成要素要完整，③嚴防中醫醫案病歷化或異化為西醫醫案（病歷）。

二、臨證醫案撰寫要求

1．臨證醫案的構成

（1）病證名：以中醫病證名稱為主，以《中醫臨床診療術語》（朱文峰，王永炎，唐由之，等．中醫臨床診療術語[M]．北京：中國標準出版社，2004．）為標準，個別無法找到合適中醫病證名稱者，以主要癥狀為名。有西醫明確診斷者，西醫病名附后。

（2）病證概述：主診者對本病證的獨特認識、基本方（有相對固定的處方或協定處方者）及其加減。

（3）臨床資料：包括患者的一般情況（性別、年齡、婚姻狀況、職業、居處環境），一診、復診（含二診、三診等）的主訴，就診時間，主要癥狀，體征，中西醫診斷結果，主診者的治則治法、處方，及使用注意、煎服方法、特殊醫囑等。

（4）按語（醫案分析）：重點分析立法處方的思想和用藥的獨到之處，如藥味加減的變化、劑量的變化，或煎煮法的變化及加用別的方法的特別用意。

2．臨證醫案的信息要點  為了能夠全面、準確、詳細地了解醫案發生當時患者及主診者的診治信息，通常在醫案編寫時，一般要注意采集患者以下的信息要點和主診信息要點。

（1）性別：男女性別不同，其個體差異不同，因此用藥不同、組方配伍不同。

（2）年齡：年齡關系到后人對處方用藥的理解，相對而言，年老、年少者因其氣已衰或氣未盛而用藥宜輕。

（3）婚姻狀況：特別是獨身、離異與鰥居的患者。

（4）職業特：別要考慮采礦、地質、建筑、裝飾、演藝、計算機、海洋作業等職業是否與致病因素相關。

（5）居處環境：特別考慮移居、駐地的氣候和環境與籍貫、民族、生活習慣的關系。

（6）發病時令：發病時令與疾病的發生、轉歸、預后密切相關。

（7）主訴及舌脈：主要癥狀及持續時間、病程，舌、脈情況。

（8）診斷、治療情況：初診、復診的中醫診斷、治療情況、疾病變化和轉歸情況。附加西醫診療信息，如果患者病癥的變化是由服用西藥或使用現代療法（如放療、化療等）引起的，更要明確記錄。

（9）診斷、立法和處方：中醫診斷的病、證名，西醫診斷；中醫治療法則的確立和處方的組成。

（10）其他：使用注意、煎服方法、飲食起居的醫囑（有特別之處，則詳細記錄。屬常規使用者，從略）。

（11）師承特點：師承特點是體現師承的關鍵所在，但必須與本案相關。

（12）經典詮釋：經典詮釋是本案中必須聯系、融入的經典原文。

（13）思辨要點：主診者見病、識病、斷病、治病的思路及其思辨的重點，是按語構成的要素，要與醫案整體信息一致，而又具有特點，這是全案精華所在。

三、臨證醫案的撰寫內容

臨證醫案的撰寫分為標題、提要、案體、按語 4個部分。

1．標題  以中醫病證名稱為標題。

2．提要  簡單介紹本病的發生、發展的一般情況、治療效果，重點介紹主診者對本病的認識、基本學術觀點，主診者的治療特色和主診者所用的代表方劑（有協定處方者列出）。主要包括：患者姓名（姓＋某某），性別，年齡，職業，籍貫；主訴，脈象、舌象、實驗室檢查結果；診斷，主要治療措施、療效等；本案臨證思辨特點等。簡而言之，提要即本案的導讀，要求簡明扼要，重點是概括出診斷、治療（主方）、療效和臨證思辨特點，要對讀者有吸引力，但無描述，無引文，必須特點突出，簡明扼要，一針見血，不展開闡釋。

3．案體  案體是陳述性的，應注重層次清晰、內容具體、敘述簡潔、數據可靠。包括診斷、立法和處方。診斷以中醫診斷為主，附列西醫診斷，突出辨證論治的思辨過程及其特點；立法中要突出主診者的治則治法特點和治療重點；處方要采用規范的藥物名稱和計量單位，即盡量使用藥典、教材使用的藥名，盡量避免使用別名或民間習用的藥名，處方劑量要清楚，特殊用法需要詳細說明，有特殊醫囑者要一一列出。換而言之，案體是主診者臨證經驗的提煉與升華，不僅要求資料翔實，而且要求具有中醫藥文化的品位（特色特點），有理、有法、有方、有藥、有依據、有引文、有文采，但又必須做到要言不煩。撰寫者必須精雕細刻，力爭做到字字珠璣，給人啟迪。初診要求四診資料齊全、辨證論治明確、理法方藥嚴謹；復診要求描述病情變化的實況，闡明臨證思辨的方法，理清治療方案調整的關鍵。

       4．按語  按語是醫案撰寫中最重要、最精彩的部分，也是最難寫的部分，要熟練、準確地把握對疾病的辨證論治，方解特別要對所選用藥物的功能和彼此配伍的功能分析精準。要求與初診、復診所述緊密吻合，必須切中肯綮。如如何取舍四診資料（舍脈從證、舍證從脈等），如何切入辨證綱領，如何把握病機，如何確定治則治法，如何組方用藥等，應將處方用藥和患者病證、病機、發病有機結合起來，分析主診者綜合運用理、法、方、藥的特點，要側重病因病機分析、方解、病情演變分析、調整方案分析、療效分析，突出特點、重點即可，關鍵是歸結本案臨證思辨特點，如實體現主診者的臨證經驗和獨家心法，提示后人可思、可學之處，給讀者臨證以啟迪。